Autor: Roberta Pires

“A cada 4 minutos morre uma pessoa com diabetes no mundo.” Foi assim que o moderador Ivan Ferraz finalizou a manhã do último sábado (22/10), que discutiu sobre as novas abordagens no tratamento do Diabete Mellitus tipo 2. Além dele, o simpósio contou com Cristiane Campello como presidente. Nele, a discussão teve como fio condutor uma só pergunta: o que há de novo no tratamento do diabetes tipo 2?

Para trazer novas abordagens terapêuticas no controle metabólico da doença, a mestre e doutora em endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Dhiãnah Santini, chamou atenção para os novos objetivos de tratamento, encontrados nas mais recentes diretrizes. Segundo ela, apenas a correção da glicose não é mais o suficiente para um tratamento eficaz. “Se corrigir a glicose não mudar o desfecho da doença, as complicações, a comorbidade, não mudar a história natural do diabetes: isso não faz tanto sentido”, explicou Dhiãnah.

Se antigamente havia medicamentos apenas para a redução da glicose, Dhiãnah pontua que, atualmente, já é possível encontrar remédios que, para além disso, diminuem também os riscos de complicações cardíacas e renais, e que resultam na perda de peso. Dessa forma, o foco está em aumentar a expectativa de vida do paciente, com a qualidade que ele merece.

Tratamento e acessibilidade. O que tem a ver?

“A educação deve ser parte do tratamento para que o paciente tenha condições de fazer o autogerenciamento da doença”, destacou Dhiãnah, ao iniciar a discussão.

Segundo ela, as diretrizes já têm levantado a importância de colocar o paciente como centro do tratamento, considerando características individuais como questões econômicas, sociais e comportamentais. Para isso, Dhiãnah pontua a importância da adequação da linguagem com o paciente, sendo feita de forma acessível para que, além de educá-lo, não reforce estigmas relacionados à doença. “Hoje recomendamos que trate o paciente com diabetes como ‘pessoa com diabetes’ e não mais como ‘diabético’, para não reforçar esse estigma, que muitas vezes faz com que a pessoa se afaste ou crie resistência ao tratamento”, exemplificou.

O papel das novas drogas na proteção cardiorrenal no tratamento do Diabetes tipo 2

Oitenta por cento das pessoas com diabetes tipo 2 morrem por complicações cardiovasculares. Essa é a relevância que o pesquisador do Departamento de Endocrinologia da Escola Médica de Pós-Graduação da PUC Alexander Benchimol apresentou para discutir os benefícios cardiorrenais nos tratamentos da doença. Trazendo alguns dados importantes, Alexander afirma que nos últimos 10 anos, a medicina para o diabetes foi de alto impacto, sendo marcado por diversos avanços fármacos que possibilitaram a melhor qualidade de vida do paciente. Um deles, é o surgimento de uma nova medicação que bloqueia a hiperativação que gera a inflamação e fibrose tanto no coração, quanto no rim, principais órgãos atingidos no tratamento da doença.

“A gente evoluiu muito tecnologicamente não só em termos de fármacos, mas em termos de controle. Hoje em dia as pessoas têm condições de monitorar a glicose através de um único sensor, vendo em tempo real o que está acontecendo. Isso nos ajuda muito na tomada de decisões de tratamento”, completou Alexander.

Diabetes tipo 2 após a pandemia

Ao ser questionada sobre a importância da discussão do tema após a pandemia, Dhiãnah pontuou ser fundamental que essas novas abordagens no tratamento do diabetes tipo 2 sejam disseminadas em um cenário onde temos ainda mais pessoas em quadros sedentários, com ganho de peso expressivo, por conta do isolamento social. “Hoje, são quase meio bilhão de pessoas no mundo com diabetes. No Brasil, temos 1 a cada 10 adultos com diabetes. Então, precisamos ensinar às pessoas a fazer diagnóstico e tratar precocemente a doença”, completou.

Como a evolução da tecnologia na medicina está interferindo nos consultórios médicos? Foi este o fio condutor de toda discussão do simpósio satélite da Conexa Saúde no VII Congresso Médico da Unimed-Rio, com Gabriel Garcez, diretor médico da plataforma e médico ortopedista.

Ele começou explicando que a transferência da vida para um universo cada vez mais digital foi completamente impulsionada com o período de afastamento social devido à pandemia de Covid-19. Após dois anos de tantas mudanças, com o setor da saúde não seria diferente. Mas, segundo Gabriel, se engana quem acha que recursos como a telemedicina vêm para substituir o atendimento físico. “São ferramentas complementares”, afirma.

Apesar de ter começado antes, o estouro da saúde digital ocorreu mesmo no período da pandemia. Para ter uma ideia desse aumento, antes da pandemia a telemedicina atingia 1% dos médicos do mundo, após a Covid-19, essa porcentagem aumento para algo entre 50% e 80%, segundo a Harvard Bussiness Review. Para Gabriel, isso mostra como a sociedade já vislumbrava essa tendência de casar a medicina com a tecnologia e facilitar o acesso do médico aos pacientes.

Para mostrar o exponencial crescimento da telemedicina, Gabriel trouxe mais alguns dados dos atendimentos realizados na plataforma da Conexa. Em 2020, o primeiro ano da pandemia, foram mais de dois milhões de atendimentos. Hoje, após mais de dois anos e, mesmo em um cenário mais controlado, esse número vai para nove milhões de atendimentos só na plataforma.

Além dos atendimentos online, o diretor médico comentou sobre outras tecnologias complementares que já estão sendo estudadas para serem usadas nas consultas, principalmente em casos de pacientes crônicos. Ele mencionou o uso de dispositivos de monitoramento pessoal, como um aparelho que mede a pressão arterial da casa do paciente e sobe a informação direto para o prontuário do médico. Outro exemplo são os medidores de glicemia que são feitos também casa. Este dispositivo gera um relatório e sobe ele para nuvem, para que o médico possa acessá-lo.

Desafios da saúde digital daqui em diante

“O principal desafio agora é a gente não repetir no digital os problemas que vivemos há tantos anos no físico”, afirmou Gabriel ao abrir a discussão. Para ele, a promoção eficiente e menos custosa deve ser a prioridade das cooperativas nos próximos anos. Ele completou, afirmando que agora é o momento de continuar com os avanços e intensificar os estudos e análises para colher bons frutos no futuro.

Ao responder sobre a importância de discutir sobre saúde digital em congressos como este, Gabriel deixou um recado aos médicos: “quem promove a revolução e transformação digital na saúde são os profissionais da saúde”. Para ele, de nada adiantará todo o avanço e estudos se os profissionais da saúde não comprarem as ideias e não estiverem dispostos a colocar em prática o uso de recursos tecnológicos.

O Simpósio “Desafios na Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares”, trouxe à tona questionamentos importantes sobre a avaliação inicial de risco cardiovascular, com a contribuição de boas práticas e as melhores ferramentas de apoio neste processo.

Na visão do cardiologista Marcelo Assad estratificar as doenças cardiovasculares em pacientes ainda não diagnosticados, devido à grande incidência de casos, deve ser uma prática não apenas do cardiologista, mas de diversas especialidades. O primeiro passo, para ele, é uma anamnese bem feita, com a pesquisa de fatores de risco coronariano sejam eles modificáveis ou não. O primeiro e mais importante dado que deve ser observado é o histórico familiar de doença coronariana ou a presença de doença vascular precoce.

É necessário ainda buscar no exame físico dados que sugiram que o paciente possa ter alguma alteração. “Sabemos que grande parte dos hipertensos não sabem que são hipertensos. Então, é importante avaliarmos outros fatores de risco como obesidade, sedentarismo e tabagismo”.

“Do ponto de vista laboratorial, é necessária a avaliação do perfil glicídico, ou seja, avaliar não só a glicemia em jejum, mas a hemoglobina glicada do paciente”. Já a análise do nível de insulina não foi considerada como determinante para o diagnóstico. “O nível de insulina em si não é o parâmetro adequado do ponto de vista de avaliação do risco de doença coronariana no paciente. A indicação medicamentosa não deve se basear na insulina”.

Assad apontou que o colesterol é o principal fator de risco no desenvolvimento de doença vascular aterosclerótica. “O parâmetro mais importante é o LDL. Dependendo do valor inicial do LDL, o médico poderá definir a estratificação de risco do paciente”, disse.

A utilização do escore de risco como ferramenta de avaliação inicial é utilizada. “Hoje, os médicos contam com a tecnologia como aliada. O departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, por exemplo, desenvolveu um aplicativo que determina o risco”, disse. “O risco e o LDL são os dois mais importantes parâmetros que irão definir estratégias de tratamento. Quanto maior o LDL e maior o risco, maior será a intensidade do tratamento.

Uso de Estatina

A avaliação de casos em que seja necessário o uso de Estatina foi outro ponto importante debatido. Os médicos discutiram o caso hipotético de um paciente masculino de 55 anos sem fator de risco tradicional e com LDL de 128 mg.

O momento da introdução do uso da Estatina vem sendo estudado e revisto. Assad mencionou que a carga de colesterol ao longo da vida tem sido determinante para a definição da introdução de Estatinas. No caso hipotético, outras ferramentas, como o escore de cálcio, doppler de carótida, dentre outros, foram sugeridos para determinar ou não a introdução. No caso discutido, a exposição ao LDL ultrapassou o limiar de 5000 mg-ano já colocando o paciente em risco aumentado de evento coronariano, sendo indicado estatina.

Daniel Consendey Ganimi, lembrou ainda a importância da prevenção nessa “equação”. “O médico precisa equiparar os esforços de prevenção ao risco do paciente”, disse. Ele apontou o escore de cálcio coronariano como opção diagnóstica. “O escore de cálcio captura informações sobre a Aterosclerose na sua manifestação subclínica e com cálcio. Essa é a informação trazida no exame, que é revolucionário, nos permite refinar o risco”.

Em relação a utilização de aspirina infantil como prevenção primária entre 40 e 75 anos de idade, os ensaios clínicos realizados e publicados não mostraram benefício na sua utilização. E ainda aumenta o risco de sangramento.

Marcelo Hadlich mencionou ainda a importância de o médico estar atento à hiper estimativa de riscos presentes em muitas ferramentas de cálculo. “Essas ferramentas não estão ‘olhando’ para a artéria, mas fazendo uma estimativa. O escore de cálcio, a meu ver, entra como um método diagnóstico de Aterosclerose e também de reclassificação de risco”. Acrescentou ainda que uma grande indicação para a realização do escore de cálcio é naqueles pacientes que foram classificados como de risco intermediário. Assad citou que a utilização do escore de cálcio é particularmente efetivo antes da introdução da Estatina, uma vez que quase 30% dos pacientes são reclassificados para menor risco.

Ainda sobre o uso da Estatina, a Hepatologista Vanessa Pinheiro de Queiróz lembrou que há alguns mitos sobre seu uso entre pacientes com problemas hepáticos. No entanto, ela ressaltou não haver contraindicações de seu uso sob sua avaliação. “Costumo sempre que possível reverter a visão de que o uso da Estatina não é indicada para pacientes com problemas hepáticos, mas apenas para pacientes cirróticos descompensados graves”, disse. No caso de mulheres em período fértil, o uso também deve ser avaliado com critério, sendo suspensa antes da gravidez.

Dra. Vanessa acrescentou que a esteatose hepática metabólica é um fator de risco independente e subestimado para doença cardiovascular aterosclerótica. A base do tratamento é a modificação do estilo de vida, incluindo exercícios regulares e hábitos alimentares saudáveis e que redução de 10% no peso corporal leva a uma redução importante na gordura no fígado.

Como o título sugere, o painel trouxe diversos temas da cardiologia para serem debatidos por renomados profissionais da Cardiologia no Brasil.

A arritmologista Ana Inês Bronchtein abordou em profundidade a avaliação e a investigação do paciente com palpitação. “A palpitação é um sintoma muitas vezes subjetivo. É preciso entender se é uma palpitação taquicárdica, se é extrassístole ou se é um paciente com quadro de ansiedade, por exemplo”.

Do ponto de vista investigativo, o mais importante para o especialista é o monitoramento da palpitação. “Qual a expressão eletrocardiográfica desse sintoma? É importante correlacionarmos o sintoma ao evento”. Ana citou que há mais de 15 anos é utilizado o monitor de eventos por tempo prolongado para identificar morfologicamente o tipo de arritmia, sua origem, se é atrial ou se é ventricular.

“Relacionamos esse tipo morfológico com alguma doença de base ou com um coração estruturalmente normal. O principal fator que define o início do tratamento é se a pessoa tem cardiopatia estrutural ou se ela tem sintomas. Todas as arritmias podem dar palpitação, mas, por exemplo, é possível haver uma fibrilação artrial assintomática. Então, é necessário o registro eletrocardiográfico, de preferência prolongado, desse evento”, destacou.

Ana também indicou quando a investigação precisa ser aprofundada para obtenção de diagnóstico em casos de fibrilação artrial, a arritmia mais prevalente no mundo e que traz sempre a preocupação pelo risco de embolização.

“A fibrilação artrial é considerada hoje uma epidemia, e está relacionada ao envelhecimento. Assim, para idosos acima de 65 anos, principalmente os com comorbidades, a recomendação de todas as Sociedades Mundiais de Cardiologia é que seja feito um screening ativo. É uma busca ativa, de preferência com eletrocardiograma”, disse.

A partir do diagnóstico, o tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado. “O tratamento é capaz de mudar o desfecho, evitar um evento embólico, morte ou insuficiência cardíaca. A fibrilação artrial é uma doença metabólica e associada a desfechos cardíacos múltiplos. Até mesmo a demência está relacionada a ela, por isso a importância do diagnóstico apropriado”, explicou.

Para definir a estratégia de tratamento do paciente, incluindo controle de frequência e de ritmo foi levantada a hipótese de ablação como primeira escolha de tratamento.

“Alguns estudos mostram que a ablação tende a mostrar bons resultados, mas não temos grandes estudos confirmando isso, com alguma correlação estatística. No entanto, notamos que com a ablação há diminuição de casos de hospitalização, passamos a ter eventos menos frequentes, e quando há, a reposta à medicação é melhor. Quando a ablação é indicada mais precocemente, com o paciente com pouca cardiopatia atrial, os resultados são melhores. De forma resumida, a ablação é indicada para o paciente sintomático com fibrilação atrial paroxística, preferencialmente que tenha risco de insuficiência cardíaca. Temos que compartilhar com o paciente essa decisão de utilização, uma vez que há opção do uso de medicamentos, que deve ser considerada”, finalizou.

A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP)

Outro ponto debatido foi a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP), condição que tem ganho cada vez mais atenção por conta do aumento do número de casos, e que nem sempre é de fácil diagnóstico. Então, quando devemos pensar, investigar e como tratar a ICFEP?

O professor Evandro Tinoco Mesquita trouxe seu ponto de vista: “Tínhamos dificuldade em fazer o diagnóstico da ICFEP, que é uma síndrome clínica em que o paciente tem uma alteração estrutural ou funcional, junto com a alteração de congestão”.

“Para investigação, é necessário num primeiro momento uma boa ecocardiografia padronizada, para que tenhamos confiança nos dados e até mesmo um eco de esforço para possibilitar o estudo da função diastólica”, disse.

Evandro lembrou ainda a importância em considerar as características da população mais acometida, os idosos, na jornada do tratamento: “Estamos lidando com uma população idosa. Então é importante fazer uma avaliação das comorbidades ou multimorbidades. O segundo ponto é avaliar se este é um indivíduo frágil e o terceiro ponto é avaliar as síndromes geriátricas. O cenário positivo é que temos como opções de tratamento novas drogas que efetivamente podem mudar o desfecho clínico, em particular as glifozinas, são consideradas seguras para a população idosa”.

“Infelizmente, a ICFEP é incurável, então é importante envolver a família no tratamento. Como se trata de uma doença progressiva e sintomática, em algum momento será necessário o suporte paliativo. Em pacientes jovens, pode ser considerada a opção de transplante”, ressaltou.

Os especialistas debateram ainda sobre a importância do investimento na construção de Centros de Doenças Raras, na aprovação de novas drogas na área da cardiologia e sobre as novas Diretrizes Americanas no tratamento da IC, além dos tipos de avaliação se funcional ou anatômica, considerando casos de pacientes com ou sem angina.

Covid-19 pós aguda, síndrome pós covid, efeitos de longo prazo da covid, síndrome covid pós aguda e covid crônica. Todos esses nomes representam uma só doença, que pode ser considerada uma pandemia silenciosa após a de Covid-19. Isso quem afirma é a Dra. Lorena Pestana, médica infectologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, que abriu, no último sábado (22/10), o simpósio sobre epidemias contemporâneas. Presidido por Luis Eduardo Carpenter e moderado por André Filipe Marcondes, o encontro debateu a complexidade que é tratar uma doença que possui um longo caminho de pesquisas e estudos a ser percorrido.

“A gente, por muito tempo, só olhou a ponta do iceberg”, afirmou Lorena sobre o olhar emergencial que toda a comunidade científica precisou ter, ao encarar a pandemia de Covid-19. Agora, mais de dois anos depois, observamos sequelas que precisam da atenção de todos.

A covid longa foi definida pela OMS como uma condição que ocorre em indivíduos com histórico de Covid-19 confirmado, e com sintomas que duram pelo menos dois meses e não podem ser explicados por outro diagnóstico. Sua subjetividade e complexidade são os principais desafios no enfrentamento da doença que hoje já atinge 20% da população acometida por Covid-19, segundo Lorena.

Esta porcentagem representa seis milhões de vidas com a doença. Deste número, foi analisado que adultos mais velhos estão menos propensos a ter a covid longa, do que os adultos jovens, enquanto as mulheres possuem a maior chance de terem a doença. Tudo isso, segundo a Dra., é explicado pela vasta gama de possibilidades, sintomatologias e comprometimentos advindos com a nova pandemia.

Mas como se manifesta a covid longa?

“As manifestações clínicas não são só persistentes, elas podem ser recorrentes e podem, ainda, virem novas”, explica Lorena. Dessa forma, ela confirma a complexidade encontrada no tratamento da covid longa. Além disso, assim como a Covid-19 atinge diferentes sistemas, a covid longa não é diferente. Ela é caracterizada também por sintomas respiratórios e cardiovasculares, além da fadiga intensa, muito comum nos relatos dos pacientes, segundo uma das pesquisas trazidas por Lorena.

Ao tratar dos fatores de risco, ela explica que a não vacinação e as comorbidades também são condições que podem tornar mais suscetível o prolongamento dos sintomas da Covid-19, ou seja, a covid longa. Já ao abordar clinicamente a doença, a médica infectologista chama a atenção de que não é necessário retestar pacientes, caso não haja novos sintomas, antes de 90 dias dos primeiros sintomas relatados. Ela destaca, ainda, que o manejo longitudinal pragmático é essencialmente clínico e conta, neste primeiro momento, com a empatia e inclusão da multidisciplinaridade no tratamento.

Ela finalizou ressaltando que ainda há muito para aprendermos sobre essa nova condiçao clinica.

“A dermatite atópica ainda é uma doença invisível que impacta além da pele”. Essas foram as palavras escolhidas pela dermatologista Lívia Nascimento Barbosa para descrever a intensidade dos impactos negativos causados pela dermatite na vida dos pacientes. Prurido, vermelhidão, descamação e muito incômodo, são os sintomas de pele da doença inflamatória. Mas e os impactos além da pele?

Segundo a especialista, nos casos mais graves, a doença deixou de ser conceitualmente vista como um defeito de barreira e passou a ser considerada uma doença inflamatória grave que precisa ser tratada de forma mais séria. Por apresentar muita coceira, dor e sangramento, o quadro mais grave da doença afeta diretamente as relações sociais, a produtividade, a autoestima e até mesmo a saúde mental dos pacientes. “Os pacientes graves, além dos sintomas tradicionais, terão também um certo constrangimento e vergonha. São pacientes que, muitas vezes, já têm depressão por conta de todo esse contexto. É hora de entender que nós, médicos, precisamos enxergar, acolher e tratar”, explica.

Durante sua apresentação, a especialista, pós-graduada em dermatologia clínica e cirúrgica e responsável pelos ambulatórios de psoríase e hidradenite e pelo setor de fototerapia do Hospital Federal de Bonsucesso, explicou que, recentemente, a dermatite apresentou um aumento de incidência em adultos. “Quase 50% dos adultos que iniciam a dermatite atópica na fase adulta já começam com o quadro grave da doença”, ressalta.

Por fim, a especialista falou sobre os desafios no tratamento da dermatite e apresentou algumas opções para combater a doença. Dentre elas, está o dupilumabe e o upadacitinibe, que apresentam boa eficácia nem casos graves e selecionados da doença. A especialista ainda reforçou a importância de ouvir e tratar o paciente, sempre priorizando uma melhora na qualidade de vida. “Precisamos pensar no impacto social, na qualidade de vida e no quanto essa doença irá atingir a vida do paciente. É importante pensar sempre no paciente em primeiro lugar”, finaliza.