Mês: outubro 2022

O Simpósio “Desafios na Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares”, trouxe à tona questionamentos importantes sobre a avaliação inicial de risco cardiovascular, com a contribuição de boas práticas e as melhores ferramentas de apoio neste processo.

Na visão do cardiologista Marcelo Assad estratificar as doenças cardiovasculares em pacientes ainda não diagnosticados, devido à grande incidência de casos, deve ser uma prática não apenas do cardiologista, mas de diversas especialidades. O primeiro passo, para ele, é uma anamnese bem feita, com a pesquisa de fatores de risco coronariano sejam eles modificáveis ou não. O primeiro e mais importante dado que deve ser observado é o histórico familiar de doença coronariana ou a presença de doença vascular precoce.

É necessário ainda buscar no exame físico dados que sugiram que o paciente possa ter alguma alteração. “Sabemos que grande parte dos hipertensos não sabem que são hipertensos. Então, é importante avaliarmos outros fatores de risco como obesidade, sedentarismo e tabagismo”.

“Do ponto de vista laboratorial, é necessária a avaliação do perfil glicídico, ou seja, avaliar não só a glicemia em jejum, mas a hemoglobina glicada do paciente”. Já a análise do nível de insulina não foi considerada como determinante para o diagnóstico. “O nível de insulina em si não é o parâmetro adequado do ponto de vista de avaliação do risco de doença coronariana no paciente. A indicação medicamentosa não deve se basear na insulina”.

Assad apontou que o colesterol é o principal fator de risco no desenvolvimento de doença vascular aterosclerótica. “O parâmetro mais importante é o LDL. Dependendo do valor inicial do LDL, o médico poderá definir a estratificação de risco do paciente”, disse.

A utilização do escore de risco como ferramenta de avaliação inicial é utilizada. “Hoje, os médicos contam com a tecnologia como aliada. O departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, por exemplo, desenvolveu um aplicativo que determina o risco”, disse. “O risco e o LDL são os dois mais importantes parâmetros que irão definir estratégias de tratamento. Quanto maior o LDL e maior o risco, maior será a intensidade do tratamento.

Uso de Estatina

A avaliação de casos em que seja necessário o uso de Estatina foi outro ponto importante debatido. Os médicos discutiram o caso hipotético de um paciente masculino de 55 anos sem fator de risco tradicional e com LDL de 128 mg.

O momento da introdução do uso da Estatina vem sendo estudado e revisto. Assad mencionou que a carga de colesterol ao longo da vida tem sido determinante para a definição da introdução de Estatinas. No caso hipotético, outras ferramentas, como o escore de cálcio, doppler de carótida, dentre outros, foram sugeridos para determinar ou não a introdução. No caso discutido, a exposição ao LDL ultrapassou o limiar de 5000 mg-ano já colocando o paciente em risco aumentado de evento coronariano, sendo indicado estatina.

Daniel Consendey Ganimi, lembrou ainda a importância da prevenção nessa “equação”. “O médico precisa equiparar os esforços de prevenção ao risco do paciente”, disse. Ele apontou o escore de cálcio coronariano como opção diagnóstica. “O escore de cálcio captura informações sobre a Aterosclerose na sua manifestação subclínica e com cálcio. Essa é a informação trazida no exame, que é revolucionário, nos permite refinar o risco”.

Em relação a utilização de aspirina infantil como prevenção primária entre 40 e 75 anos de idade, os ensaios clínicos realizados e publicados não mostraram benefício na sua utilização. E ainda aumenta o risco de sangramento.

Marcelo Hadlich mencionou ainda a importância de o médico estar atento à hiper estimativa de riscos presentes em muitas ferramentas de cálculo. “Essas ferramentas não estão ‘olhando’ para a artéria, mas fazendo uma estimativa. O escore de cálcio, a meu ver, entra como um método diagnóstico de Aterosclerose e também de reclassificação de risco”. Acrescentou ainda que uma grande indicação para a realização do escore de cálcio é naqueles pacientes que foram classificados como de risco intermediário. Assad citou que a utilização do escore de cálcio é particularmente efetivo antes da introdução da Estatina, uma vez que quase 30% dos pacientes são reclassificados para menor risco.

Ainda sobre o uso da Estatina, a Hepatologista Vanessa Pinheiro de Queiróz lembrou que há alguns mitos sobre seu uso entre pacientes com problemas hepáticos. No entanto, ela ressaltou não haver contraindicações de seu uso sob sua avaliação. “Costumo sempre que possível reverter a visão de que o uso da Estatina não é indicada para pacientes com problemas hepáticos, mas apenas para pacientes cirróticos descompensados graves”, disse. No caso de mulheres em período fértil, o uso também deve ser avaliado com critério, sendo suspensa antes da gravidez.

Dra. Vanessa acrescentou que a esteatose hepática metabólica é um fator de risco independente e subestimado para doença cardiovascular aterosclerótica. A base do tratamento é a modificação do estilo de vida, incluindo exercícios regulares e hábitos alimentares saudáveis e que redução de 10% no peso corporal leva a uma redução importante na gordura no fígado.

Como o título sugere, o painel trouxe diversos temas da cardiologia para serem debatidos por renomados profissionais da Cardiologia no Brasil.

A arritmologista Ana Inês Bronchtein abordou em profundidade a avaliação e a investigação do paciente com palpitação. “A palpitação é um sintoma muitas vezes subjetivo. É preciso entender se é uma palpitação taquicárdica, se é extrassístole ou se é um paciente com quadro de ansiedade, por exemplo”.

Do ponto de vista investigativo, o mais importante para o especialista é o monitoramento da palpitação. “Qual a expressão eletrocardiográfica desse sintoma? É importante correlacionarmos o sintoma ao evento”. Ana citou que há mais de 15 anos é utilizado o monitor de eventos por tempo prolongado para identificar morfologicamente o tipo de arritmia, sua origem, se é atrial ou se é ventricular.

“Relacionamos esse tipo morfológico com alguma doença de base ou com um coração estruturalmente normal. O principal fator que define o início do tratamento é se a pessoa tem cardiopatia estrutural ou se ela tem sintomas. Todas as arritmias podem dar palpitação, mas, por exemplo, é possível haver uma fibrilação artrial assintomática. Então, é necessário o registro eletrocardiográfico, de preferência prolongado, desse evento”, destacou.

Ana também indicou quando a investigação precisa ser aprofundada para obtenção de diagnóstico em casos de fibrilação artrial, a arritmia mais prevalente no mundo e que traz sempre a preocupação pelo risco de embolização.

“A fibrilação artrial é considerada hoje uma epidemia, e está relacionada ao envelhecimento. Assim, para idosos acima de 65 anos, principalmente os com comorbidades, a recomendação de todas as Sociedades Mundiais de Cardiologia é que seja feito um screening ativo. É uma busca ativa, de preferência com eletrocardiograma”, disse.

A partir do diagnóstico, o tratamento com anticoagulantes deve ser iniciado. “O tratamento é capaz de mudar o desfecho, evitar um evento embólico, morte ou insuficiência cardíaca. A fibrilação artrial é uma doença metabólica e associada a desfechos cardíacos múltiplos. Até mesmo a demência está relacionada a ela, por isso a importância do diagnóstico apropriado”, explicou.

Para definir a estratégia de tratamento do paciente, incluindo controle de frequência e de ritmo foi levantada a hipótese de ablação como primeira escolha de tratamento.

“Alguns estudos mostram que a ablação tende a mostrar bons resultados, mas não temos grandes estudos confirmando isso, com alguma correlação estatística. No entanto, notamos que com a ablação há diminuição de casos de hospitalização, passamos a ter eventos menos frequentes, e quando há, a reposta à medicação é melhor. Quando a ablação é indicada mais precocemente, com o paciente com pouca cardiopatia atrial, os resultados são melhores. De forma resumida, a ablação é indicada para o paciente sintomático com fibrilação atrial paroxística, preferencialmente que tenha risco de insuficiência cardíaca. Temos que compartilhar com o paciente essa decisão de utilização, uma vez que há opção do uso de medicamentos, que deve ser considerada”, finalizou.

A Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP)

Outro ponto debatido foi a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP), condição que tem ganho cada vez mais atenção por conta do aumento do número de casos, e que nem sempre é de fácil diagnóstico. Então, quando devemos pensar, investigar e como tratar a ICFEP?

O professor Evandro Tinoco Mesquita trouxe seu ponto de vista: “Tínhamos dificuldade em fazer o diagnóstico da ICFEP, que é uma síndrome clínica em que o paciente tem uma alteração estrutural ou funcional, junto com a alteração de congestão”.

“Para investigação, é necessário num primeiro momento uma boa ecocardiografia padronizada, para que tenhamos confiança nos dados e até mesmo um eco de esforço para possibilitar o estudo da função diastólica”, disse.

Evandro lembrou ainda a importância em considerar as características da população mais acometida, os idosos, na jornada do tratamento: “Estamos lidando com uma população idosa. Então é importante fazer uma avaliação das comorbidades ou multimorbidades. O segundo ponto é avaliar se este é um indivíduo frágil e o terceiro ponto é avaliar as síndromes geriátricas. O cenário positivo é que temos como opções de tratamento novas drogas que efetivamente podem mudar o desfecho clínico, em particular as glifozinas, são consideradas seguras para a população idosa”.

“Infelizmente, a ICFEP é incurável, então é importante envolver a família no tratamento. Como se trata de uma doença progressiva e sintomática, em algum momento será necessário o suporte paliativo. Em pacientes jovens, pode ser considerada a opção de transplante”, ressaltou.

Os especialistas debateram ainda sobre a importância do investimento na construção de Centros de Doenças Raras, na aprovação de novas drogas na área da cardiologia e sobre as novas Diretrizes Americanas no tratamento da IC, além dos tipos de avaliação se funcional ou anatômica, considerando casos de pacientes com ou sem angina.

Covid-19 pós aguda, síndrome pós covid, efeitos de longo prazo da covid, síndrome covid pós aguda e covid crônica. Todos esses nomes representam uma só doença, que pode ser considerada uma pandemia silenciosa após a de Covid-19. Isso quem afirma é a Dra. Lorena Pestana, médica infectologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, que abriu, no último sábado (22/10), o simpósio sobre epidemias contemporâneas. Presidido por Luis Eduardo Carpenter e moderado por André Filipe Marcondes, o encontro debateu a complexidade que é tratar uma doença que possui um longo caminho de pesquisas e estudos a ser percorrido.

“A gente, por muito tempo, só olhou a ponta do iceberg”, afirmou Lorena sobre o olhar emergencial que toda a comunidade científica precisou ter, ao encarar a pandemia de Covid-19. Agora, mais de dois anos depois, observamos sequelas que precisam da atenção de todos.

A covid longa foi definida pela OMS como uma condição que ocorre em indivíduos com histórico de Covid-19 confirmado, e com sintomas que duram pelo menos dois meses e não podem ser explicados por outro diagnóstico. Sua subjetividade e complexidade são os principais desafios no enfrentamento da doença que hoje já atinge 20% da população acometida por Covid-19, segundo Lorena.

Esta porcentagem representa seis milhões de vidas com a doença. Deste número, foi analisado que adultos mais velhos estão menos propensos a ter a covid longa, do que os adultos jovens, enquanto as mulheres possuem a maior chance de terem a doença. Tudo isso, segundo a Dra., é explicado pela vasta gama de possibilidades, sintomatologias e comprometimentos advindos com a nova pandemia.

Mas como se manifesta a covid longa?

“As manifestações clínicas não são só persistentes, elas podem ser recorrentes e podem, ainda, virem novas”, explica Lorena. Dessa forma, ela confirma a complexidade encontrada no tratamento da covid longa. Além disso, assim como a Covid-19 atinge diferentes sistemas, a covid longa não é diferente. Ela é caracterizada também por sintomas respiratórios e cardiovasculares, além da fadiga intensa, muito comum nos relatos dos pacientes, segundo uma das pesquisas trazidas por Lorena.

Ao tratar dos fatores de risco, ela explica que a não vacinação e as comorbidades também são condições que podem tornar mais suscetível o prolongamento dos sintomas da Covid-19, ou seja, a covid longa. Já ao abordar clinicamente a doença, a médica infectologista chama a atenção de que não é necessário retestar pacientes, caso não haja novos sintomas, antes de 90 dias dos primeiros sintomas relatados. Ela destaca, ainda, que o manejo longitudinal pragmático é essencialmente clínico e conta, neste primeiro momento, com a empatia e inclusão da multidisciplinaridade no tratamento.

Ela finalizou ressaltando que ainda há muito para aprendermos sobre essa nova condiçao clinica.

“A dermatite atópica ainda é uma doença invisível que impacta além da pele”. Essas foram as palavras escolhidas pela dermatologista Lívia Nascimento Barbosa para descrever a intensidade dos impactos negativos causados pela dermatite na vida dos pacientes. Prurido, vermelhidão, descamação e muito incômodo, são os sintomas de pele da doença inflamatória. Mas e os impactos além da pele?

Segundo a especialista, nos casos mais graves, a doença deixou de ser conceitualmente vista como um defeito de barreira e passou a ser considerada uma doença inflamatória grave que precisa ser tratada de forma mais séria. Por apresentar muita coceira, dor e sangramento, o quadro mais grave da doença afeta diretamente as relações sociais, a produtividade, a autoestima e até mesmo a saúde mental dos pacientes. “Os pacientes graves, além dos sintomas tradicionais, terão também um certo constrangimento e vergonha. São pacientes que, muitas vezes, já têm depressão por conta de todo esse contexto. É hora de entender que nós, médicos, precisamos enxergar, acolher e tratar”, explica.

Durante sua apresentação, a especialista, pós-graduada em dermatologia clínica e cirúrgica e responsável pelos ambulatórios de psoríase e hidradenite e pelo setor de fototerapia do Hospital Federal de Bonsucesso, explicou que, recentemente, a dermatite apresentou um aumento de incidência em adultos. “Quase 50% dos adultos que iniciam a dermatite atópica na fase adulta já começam com o quadro grave da doença”, ressalta.

Por fim, a especialista falou sobre os desafios no tratamento da dermatite e apresentou algumas opções para combater a doença. Dentre elas, está o dupilumabe e o upadacitinibe, que apresentam boa eficácia nem casos graves e selecionados da doença. A especialista ainda reforçou a importância de ouvir e tratar o paciente, sempre priorizando uma melhora na qualidade de vida. “Precisamos pensar no impacto social, na qualidade de vida e no quanto essa doença irá atingir a vida do paciente. É importante pensar sempre no paciente em primeiro lugar”, finaliza.

Distúrbios funcionais gastrointestinais, atividade física pós-Covid19, vacinação, doenças respiratórias e hematúria foram os temas que fizeram com que os simpósios de Pediatria do VII Congresso Médico Unimed-Rio fossem os mais concorridos. Salas cheias, tanto de manhã quanto à tarde, para aprender, se atualizar trocando experiências e vivências em temas relevantes no dia a dia dos consultórios e que são, claro, importantes para a saúde das crianças e adolescentes. Um fato dever ser destacado em todas as apresentações e debates: a importância fundamental da anamnese e do exame físico dos pacientes para a adequada condução da assistência.

 

A atividade física pós-Covid 19

“Hoje em dia, não começamos perguntando se a mãe amamenta no peito, mas se teve Covid”, observou Ricardo Barros no início de sua apresentação sobre atividade física pós-Covid. Ele destacou que a pandemia trouxe mudanças de hábitos que têm efeitos na saúde e, também, pode deixar sequelas naqueles que tiveram a doença.

Por isso, salienta a necessidade do retorno cuidadoso às atividades físicas. “Em casos leves e moderados é preciso esperar de duas a três semanas após o término dos sintomas para liberar a criança e o adolescente para retomar a atividade física”, destacou observando que a atenção deve ser redobrada em pacientes com doenças pré-existentes. “O retorno, nestes casos, também precisa ser gradual, necessitando de pelo menos 4 semanas para atingir o ritmo anterior à covid”, completou.

Ricardo, destacou a informação de um estudo recente divulgado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), para a qual todos os pediatras devem se atentar. A fadiga está, segundo o estudo, entre os sintomas prevalentes em crianças e adolescentes com Covid longa.

“Depois do artigo, com este novo dado, vamos ter que refletir e ter atenção. Mas algo é certo: cada paciente com Covid é único, deve ser avaliado individualmente e o retorno às atividades físicas deve ser baseado em uma abordagem sistêmica e ser gradual”, resumiu.

 

Distúrbios funcionais gastrointestinais

A intensa programação científica voltada para a Pediatria contou com a apresentação de Sílvio Carvalho sobre distúrbios funcionais gastrointestinais. Ele contextualizou historicamente o tema, explicando que a Fundação Roma publicou, em 1994, o Critério de Roma sobre distúrbios funcionais gastrointestinais. Em 1999, um segundo Critério passou a incluir crianças e adolescentes e, em 2006, um terceiro passou a tratar também de lactentes e crianças em idade pré-escolar.

“Tudo isso foi muito importante para estabelecer território em termos de diagnóstico das doenças funcionais sem precisar lançar mão de nenhum tipo de mecanismo de exame complementar”, comentou Sílvio. Ele contou que, a partir dos Critérios de Roma, vários estudos epidemiológicos foram feitos.

Com estes estudos chegou-se a dados como a prevalência geral – de 25% a 30% – e a identificação dos distúrbios mais comuns. Entre lactentes e pré-escolares encontramos regurgitação, cólica e constipação. Já escolares e adolescentes, constipação, intestino irritável e aerofagia. Silvio discorreu sobre cada um destes distúrbios mais comuns, destacando sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento. Lembra da pouca necessidade de tantos exames, como a ultrassonografia abdominal solicitada em demasia.

Salienta o fato de não haver tratamentos específicos e ressalta a não efetividade comprovada do uso dos probióticos, muito sugeridos na atualidade e que não possuem, ainda, estudos de eficácia e segurança.

Talvez haja no tratamento um denominador comum, que passa pela função do pediatra em procurar tranquilizar e amenizar o estresse e a ansiedade dos pais. “É preciso muita conversa e paciência”, pontuou Sílvio Carvalho.

 

Imunização em crianças e adolescentes

Falar sobre Covid traz à mente, quase que instantaneamente, outro assunto: vacinação. Mas se a vacinação contra Covid entre adultos e adolescentes atingiu bons níveis, entre crianças ainda há muita polêmica e desinformação. Um movimento que se reflete também na cobertura vacinal de outras doenças, com as taxas de imunização mais baixas dos últimos 30 anos.

“Nosso problema é muito grande. O Estado do Rio de Janeiro é o segundo estado do país com menor cobertura vacinal e nós precisamos fazer alguma coisa”, destacou Isabella Ballalai. Para ela, o caminho para reverter tal situação passa pelo entendimento de um movimento denominado hesitação vacinal.

Ela destaca que este não é um movimento novo. A hesitação é anterior à Covid, mas ganha força com informações novas, políticas novas e vacinas novas. Além da propagação de informações falsas. “Há muito mais mensagens contra do que a favor. Nós não conseguimos investir dinheiro em comunicação, mas o antivacinismo, não só investe, como ganha muito dinheiro com isso”, afirmou Isabella.

Neste cenário, o papel do médico é fundamental. Para isso, é imprescindível ter empatia. “É preciso receber a família com empatia, sem criticá-la por acreditar em algo que ouviu, sem discutir, sem se sentir ofendido, escutando, explicando, sendo claro e simples, mostrando a importância e defendendo a vacina”, orientou.

Como as questões relacionadas à vacinação, incluindo as baixas coberturas, estão para além da Covid, conhecer e entender os calendários vacinais é fundamental. Foi sobre isso que Flávia Bravo falou, apresentando o que já temos e o que teremos de novidade em um futuro próximo.

Ela destacou os calendários existentes e as diferenças entre eles. “Enquanto o Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde tem como foco a proteção coletiva, os calendários da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) têm como foco a proteção individual”, explicou.

 

Roda de conversa em pneumologia

Já a pneumologia foi tema de uma roda de conversa que reuniu Ana Alice Parente, Fátima Bazhuni Pombo Sant’Anna, Paula Nascimento Maia e Clemax Sant’Anna. A partir do estudo de um caso grave de pneumonia, com diversas imagens e sua evolução, eles debateram sobre diagnósticos possíveis, manejo clínico, exames, medicamentos e internação.

“É muito positivo discutir problemas realmente frequentes na pediatria. Doenças que frequentemente acometem as crianças e que nos lembra que a saúde deve ser pensada como algo único. O pediatra está sempre buscando conhecimento e é uma excelente oportunidade pode fazer isso aqui com vocês”, disse Clemax Sant’Anna.

 

Hematúria, o que será?

Estudos de caso também estiveram presentes no último simpósio de Pediatria do VII Congresso Médico Unimed-Rio. Franklin Hernandez fez uma apresentação sobre hematúria, abordando definição, classificação, investigação clínica e diagnóstica e tratamento. Na sequência, Adriana Fonseca e Christianne Diniz partiram de estudos de casos em que a hematúria estava entre os sintomas iniciais para falar de Lúpus e Vasculite por IgA, respectivamente. Lembram sobre os cuidados com uso abusivo dos corticoides e de exames diagnósticos desnecessários. Em suma, a anamnese bem colhida e o exame físico são peças-chave no diagnóstico, conduta terapêutica e acompanhamento, além claro, fontes da relação médico-paciente e sua família baseadas na ética e compromisso empático na qualificação da assistência à saúde.

Um cuidado humanizado, completo, integrado e mais rápido. Esse é o objetivo da linha de cuidado ao paciente oncológico do Grupo Oncoclínicas, implementada no início da pandemia e que visa a priorizar e acelerar os processos de diagnóstico e tratamento do câncer.

Segundo Helio Calabria, Gerente Médico Nacional do Grupo, após detectada a suspeita da doença, o paciente da linha de cuidado demora em média apenas sete dias para retornar ao consultório já em posse de todos os exames necessários para prosseguir com as etapas do tratamento. “Integramos todas as assistências ambulatoriais a todo o ecossistema de diagnóstico, cirúrgico e hospitalar. Essa integração possibilita a diminuição da jornada do paciente, entregando uma maior chance de cura e uma maior sobrevida”, explica.

Calabria adiciona que o projeto possui um sistema de informações seguro e eficaz, que permite a visibilidade e rastreabilidade do médico sobre toda a jornada do paciente oncológico. “Temos o controle da condução desse paciente a qualquer momento através dessa ferramenta”, ressalta.

Mais do que promover gestão de tempo e custo, o projeto é também um momento para olhar o paciente oncológico com mais atenção, carinho e cuidado. Ainda segundo o especialista, o modelo possibilita a criação de vínculos, amplia a comunicação entre paciente e oncologista e inclui a família em todo o processo assistencial. “Além de ser um projeto de integração, é também uma iniciativa que gera acolhimento e humanização”, completa, destacando o papel das concierges nessa relação com familiares e pacientes.

Entretanto, Calabria ressalta que ainda existem alguns desafios pela frente. Aumentar a adesão ao projeto e ampliar a integração dentro das unidades hospitalares do Grupo Oncoclínicas, e de outras operadoras, são alguns deles. “É um modelo onde o maior beneficiado é o paciente. Entregamos agilidade, resolutividade, controle, condução e monitoramento por rastreabilidade oncológica, e, com isso, realmente salvamos vidas”, finalizou.